【神麻人智】麻醉和睡眠医学协会关于患者住院期间睡眠的研究

阅读: 34 发表于 2024-02-23 07:00

 

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摘要 

本文主要讨论了住院期间患者睡眠问题,麻醉与睡眠医学协会认为该问题目前并未得到足够的重视,这个问题值得健康管理部门更广泛地关注。充足的睡眠对健康和幸福来说至关重要,睡眠持续时间不足、质量不佳和时机不对均会对健康产生不利影响。这些影响包括心血管功能障碍、呼吸功能受损、认知障碍、疼痛感知增加、心理运动障碍(包括跌倒风险增加)、心理障碍(包括焦虑和抑郁)、代谢功能障碍(包括胰岛素耐受性增加和分解倾向)以及免疫功能障碍和促炎症作用(增加感染风险和疼痛产生)。所有这些变化都对健康状态产生负面影响,对病情康复产生反作用。住院期间对睡眠的挑战包括环境因素(如由于需要观察、干预和转移等产生的噪音、强光和夜间唤醒)、生理因素(如疼痛、呼吸困难、肠道或尿路功能障碍或治疗设备不适)、心理因素(如压力和焦虑)以及与护理相关的因素(包括药物或药物戒断)以及可能未被认识或充分处理的睡眠障碍。其中许多问题似乎容易解决。关键在于优先考虑睡眠,关注确保患者的睡眠需求得到认可和满足,无论在医院内还是在医院外。通过员工教育、创建流程以增强满足睡眠需求的可能性,并改进医院设计以减轻环境干扰。医院和医疗保健提供者有责任尽可能地为治疗提供适当的先决条件。越来越多的证据表明,这些先决条件包括患者充足的睡眠持续时间和质量。麻醉与睡眠医学协会呼吁医院领导和工作人员全面改变对这个问题的处理方法。所需措施包括将患者睡眠优化纳入围手术期和普通患者护理指南。这些措施应该进一步研究住院对睡眠的影响、低质量睡眠对住院后健康结果的影响以及评估改善它的干预措施。

介绍:

麻醉和睡眠医学协会主要关注的是睡眠及其疾病的围手术期管理。主要目标是确保患者的睡眠质量和时长在围手术期和其他情况下得到优化,从而有利于患者的健康和安全。虽然在某些睡眠障碍的围手术期管理方面,如阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),已经得到了重视,但本文探讨是患者在住院期间的睡眠管理。

麻醉与睡眠医学协会认为,到目前为止,卫生机构尚未对这个问题给予足够广泛的关注。例如,手术后加速恢复(ERAS)指南大多数根本没有涉及睡眠问题,其余部分仅有简略的提及。改善患者住院期间的睡眠持续时间和质量似乎是很容易实现的,并可能对健康结果产生显著的益处。需要采取多学科的方法来实现这一目标。改进所需的关键是开发和实施旨在改善住院患者睡眠的正式方案。

本文概述了住院期间睡眠不足的原因、潜在的后果以及可能解决这些原因和后果的方法。旨在向涉及医疗保健的个人和组织介绍患者住院期间睡眠相关的问题,从而激发大众的态度变化和行动来解决这些问题。这些提议只是作为观点建议,虽然它们是有道理的,且当前的证据也支持,但在确定它们在涉及其他病人管理事项中的重要性和分级方面还需要更多的工作。  

问题:患者睡眠质量差  

在住院患者中,睡眠时间不足或质量差是一个常见的问题,往往是由于可预防的原因导致的,例如过多的噪音、晚上明亮的照明和/或白天光照不足、床不适、侵入性观察和干预、转移、药物对睡眠的影响以及饮食和日常习惯的变化等。之前研究重症患者的系统性回顾表明,睡眠障碍在住院出院后数月甚至更久的时间内仍然持续存在。随着时间的推移而逐渐改善,在重症监护室(ICU)内比在普通病房内更为普遍,随后在出院后 2个月和 6个月内进一步减轻。

住院期间或之后睡眠质量不佳的问题并不仅限于重症护理患者。最近一项关于普通住院病人的大规模研究表明,与在家睡眠相比,住院病人总体睡眠时长明显减少,夜间醒来次数增加,起床时间更早。其他研究也证实了类似的结果,包括普通病房、老年、心脏、感染、手术、烧伤和急诊科等不同住院环境下的病人。

虽然许多研究针对这个问题的样本规模较小,并使用主观的评估工具,但一致表明,住院患者的睡眠不足。

患者睡眠质量差的原因  

住院患者睡眠质量不佳的原因包括环境、生理和心理上对睡眠的挑战、与护理相关的因素,以及与既往睡眠障碍相关的问题(表1)。

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环境因素  

关于环境因素通常包括嘈杂的噪音、明亮的灯光、床的不适以及因观察、干预或病人转移而导致的夜间醒来。

生理因素  

导致睡眠不足的生理因素包括疼痛、呼吸困难、肠道或泌尿功能障碍,以及治疗设备(包括口罩、管子和导管)所带来的不适。除了急性病症及医疗护理对于睡眠时长和质量的直接影响外,住院可能会干扰日夜/清醒-睡眠循环。这种昼夜节律的干扰会影响睡眠的能力,而且可能会持续。

精神因素  

对睡眠产生不利影响的常见精神因素包括与急性疾病相关的压力和焦虑,以及住院治疗的过程。

护理相关因素  

对睡眠产生不利影响的护理因素包括住院期间使用药物,例如镇静剂、镇痛剂和抗抑郁药,以及用于治疗睡眠障碍的药物戒断。戒掉酒精和/或非法药物也可能是一个因素。此外,一些当前解决医院睡眠不足的方法可能会对人体造成危害。例如,镇静催眠剂可能会增加摔倒和谵妄的风险。使用诸如司来吉兰等药物可能会增加摔倒的风险,而不一定改善睡眠。因此,促进自然睡眠仍然是医院和家庭的理想目标。

危重症和重症监护环境对患者的睡眠产生特殊问题。其中包括频繁的生命体征检查和测试/采样,增加的噪音和光照水平,使用血管加压药等药物以及机械通气。机械通气时,患者和呼吸机的非同步步性是睡眠干扰的主要因素。反过来,令人不安的睡眠干扰可能导致非同步步性加重,这可能导致更差的呼吸和结果。

特定睡眠障碍  

除了这些与睡眠有关的普通问题外,特定的睡眠障碍也可能成为问题。这些通常在入院前未被诊断出来,且可能在住院期间仍未被诊断出来或者在此期间被触发或加剧。例如,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症可能会受到阿片类药物、催眠药和镇静药物、气道水肿或影响上呼吸道通畅的手术而加重。怀孕会导致睡眠障碍的出现,包括失眠、睡眠呼吸障碍和不宁腿综合症。

其他与特定睡眠障碍相关的问题包括医疗团队未能意识到它们的存在和影响,并因此拒绝治疗或未能根据住院的环境变化而调整治疗。例如,停止使用治疗失眠、不宁腿综合症、嗜睡症或睡眠障碍的药物会导致这些症状加重。同样,忽视影响这些和其他睡眠障碍的代谢和心理因素会导致病情恶化。此外,在医院期间使用的设备治疗,如正压通气(PAP)或口腔设备,可能会产生许多方面的不利影响。这些问题包括暂停使用之前的药物、未能根据压力变化调整PAP、或未能更改PAP面罩界面以适应鼻阻塞、面部受伤或鼻胃管存在等问题。面部、食管或颅底手术可能会至少暂时不使用PAP治疗,或在面部或鼻部手术的情况下,需要改变其使用方法。意识减退导致无法保护气道是使用PAP的禁忌症,存在未引流的气胸也是禁忌症。医院中PAP的使用遵从率可能存在问题,在某些研究中记录到的平均持续使用遵从率低至50%。当需要PAP治疗时,尽管存在问题,其使用遵从率应该在密切监督的情况下得到改善。床边工作人员需要必要的知识和技能来帮助实施治疗并鼓励使用PAP。当OSA难以控制且对PAP的遵从仍然存在问题时,必须考虑替代疗法。

睡眠不足的后果  

睡眠不足的潜在不良影响范围很广,只要有1到2个晚上的睡眠不足,就会发生。短期睡眠障碍所产生的效应包括心血管功能障碍、呼吸功能受损、认知障碍、疼痛感知增加、意识活动障碍、精神障碍、代谢失调(包括胰岛素抵抗性增加和分解代谢增加)、免疫功能障碍和促炎作用(增加感染风险和疼痛)(表2)。所有这些变化都对健康状况产生负面影响,且对恢复是不利的。

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心血管功能失调  

睡眠时间缩短和睡眠质量下降与交感神经兴奋和高血压有关。对于健康的年轻成年人,仅几晚睡眠不足就可以观察到这种现象,无论是睡眠比正常时间少几个小时,还是睡眠与正常的白天/夜晚-觉醒/睡眠周期不一致。睡眠障碍,如睡眠呼吸暂停综合症,失眠和不宁腿综合症,均与高血压有关。长远来看,未经治疗的睡眠呼吸暂停综合症也是心房颤动的危险因素,无论是一般情况下还是在心脏手术后。

呼吸功能障碍  

只要一晚的睡眠不足就会降低呼吸运动输出和吸气耐力,降低对缺氧和高碳酸血症的化学敏感性,并降低舌骨肌肉活动。存在通气障碍的患者中,睡眠障碍与ICU中延长呼吸机拔管时间以及无创通气失败相关。

认知障碍

睡眠不足与认知障碍有关,几天的睡眠不足足以引发认知的实质性变化。老年人和危重症患者尤其如此,他们的睡眠不足与谵妄有关。老年人术后认知功能障碍和谵妄相对常见,促进睡眠健康有助于减少其发生。

疼痛感知增加  

短期睡眠不足的另一个影响是疼痛感增加。这可以在健康年轻人在一夜睡眠不足后对各种有害刺激的反应中得到证明。术后睡眠不足也会增加疼痛感,术前睡眠质量差似乎预示着术后疼痛和镇痛药使用的增加。疼痛和睡眠不足具有双向关系:疼痛扰乱睡眠,睡眠紊乱加剧疼痛感知。

意识活动失调  

睡眠不足会导致意识活动功能受损,包括警觉性和反应时间的减少。这种意识活动障碍可以通过对健康年轻人进行短期睡眠限制实验产生。在年长的患者中,睡眠不足会导致协调能力受损和增加跌倒风险。

精神障碍  

另一个广泛认可的睡眠不足后果是精神损害,表现为焦虑和抑郁的出现或恶化。与疼痛一样,这些问题之间存在双向关系,焦虑和抑郁被认为是睡眠障碍的原因之一。

代谢功能障碍  

睡眠调控内分泌功能,即使短期睡眠丧失也与交感激活和胰岛素抵抗增加相关。有数据表明住院患者中睡眠丧失与高血糖相关。此外,睡眠不足有利于分解代谢。如合成代谢生长激素释放的减少和皮质醇产生的增加。在其恢复功能中,睡眠可以增强合成代谢,而清醒的活动有利于分解代谢。睡眠不足会降低瘦素水平,而胃饥饿素水平会升高,这加剧了这些变化的潜在能量失衡。

免疫功能障碍和促炎作用  

睡眠似乎在免疫反应中发挥重要作用,通过对细胞因子等介质释放的调节作用促进炎症稳态。睡眠不足会扰乱这种平衡,短期睡眠障碍后出现促炎效应,增加感染风险是潜在的后果。

预防策略  

许多导致患者在医院睡眠不足的原因似乎很容易解决。关键在于睡眠应该被高度重视,需特别注意确保患者的睡眠需要得到认可和满足,包括在医院内和出院后。实现所需步骤需要结合文化、执行和政策考虑(请见表3)。

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文化  

从文化层面来看,在医院内和出院后都需要优先考虑睡眠。这需要大众认识到睡眠的重要性,并满足病人的睡眠需求。应尽快启动实现这一目标的过程。在择期入院的时,住院前检查应考虑潜在的睡眠问题。需要就这些问题进行工作人员的教育。该过程的一个重要部分是鼓励向参与病人护理的工作人员提供反馈。  

执行  

在操作层面上,应该评估和监测睡眠充足程度。除了护士报告的睡眠外,存在一些主观和客观的方法,可以很容易地用于实现这一目标。主观方法包括自我报告问卷,评估睡眠质量通常使用匹兹堡睡眠质量指数,用于帮助量化特定睡眠障碍严重程度的工具,例如失眠严重指数。匹兹堡睡眠质量指数似乎非常适合这一任务:它简单、简洁、用于自我报告,已经在社区和临床人群中证明具有可靠性和有效性。还开发了几个问卷用于医院紧急使用,包括为住院患者设计的圣玛丽医院睡眠问卷和为ICU患者设计的Richard-Campbell睡眠问卷。Richards-Campbell问卷的易用性是其吸引人的特点,使其在广泛使用中具有吸引力。然而,进一步的工作需要确定其在非ICU使用的有效性。

关于对睡眠的客观评估,复杂的评估方法,如多导睡眠监测和其他涉及脑电图(EEG)分析的方法在门诊中广泛使用。然而,简单的仪器,如运动监测仪,可以提供有用的数据,用于区分睡眠和清醒状态。

需要明确患者药物治疗中影响睡眠或白天警觉性的副作用。可能的话,应当确定已存在的睡眠障碍及其治疗方法。治疗这些障碍可能涉及治疗方案的继续、调整或恢复,并进一步监测睡眠质量和睡眠时间,以解决任何持续存在的问题。

为了提供有利于睡眠的环境,应考虑夜间的行为包括降低噪音、减少夜间照明水平,同时优化白天的光照暴露、改善床上用品的舒适性、减少观察和干预的数量、时长和影响,以及定时患者移动和转移,减少对其睡眠的影响。除了尽可能减少噪音和照明水平之外,还可以使用耳塞和眼罩来减少这些因素的影响。将照明水平、噪音水平、用餐时间和指定睡眠时间与生物钟保持一致,这样也可能保持和强化自然的昼夜/清醒-睡眠周期。

与疾病相关的生理因素会干扰睡眠,需要认识和控制。这些因素包括疼痛、呼吸困难以及肠道或泌尿功能障碍。当使用镇痛剂时,必须采取措施确保疼痛控制的目标是优化睡眠。

为减少压力和焦虑,应提供心理支持。这可能从家庭和工作人员开始,再到涉及具体专业知识的更正式方法,这是至关重要的。值得注意的是,认知行为疗法是慢性失眠管理的基石。

虽然夜间镇静剂的使用应该谨慎,不应在非药物干预解决入睡或维持睡眠问题之前使用,但在短期的睡眠障碍问题中,特别是当焦虑是一个因素时,常常需要使用。此外,长期服用镇静催眠药物的患者可能需要在住院期间继续使用这些药物:突然停止可能导致戒断症状,包括失眠加重。

有多种具有镇静催眠作用的药物可供选择。这些药物从褪黑素到一代抗组胺药、选择性褪黑素激动剂(如拉美特隆)、苯二氮卓受体激动剂(如洛拉西泮)、非苯二氮卓受体激动剂(如唑吡隆)、镇静抗抑郁药(如曲唑酮)到(仅在重症监护室环境下)静脉镇静剂地西泮、异丙酚或苯二氮卓受体激动剂。最理想的药物应该在使用后不久即入睡,但在使用后第二天嗜睡副作用最小,且毒性低和副作用小,包括成瘾性低。没有任何一种可用药物可以令人满意地达到这些标准,需要寻求更好的替代方案。当非药物治疗方法无法应对睡眠问题的情况下可考虑短期使用可用药物。

褪黑激素作为一种天然产生的神经激素,因副作用小并具有“首先,无害”的特点而具有吸引力。然而,其主要作用在于调节昼夜节律,具有相对较小的催眠作用。第一代抗组胺药具有强烈的催眠-镇静作用,但半衰期较长,可能会持续影响日间认知和精神损害,特别是在老年人中,其使用会增加跌倒风险。短期使用苯二氮卓类受体激动剂具有强烈的催眠作用,但会出现持续的嗜睡状态和与嗜睡相关的副作用,如精神障碍、混淆和谵妄。非苯二氮卓类受体激动剂(“Z药物”)对于以前没有使用过它们的患者具有强烈的催眠作用,但与苯二氮卓类药物相比有更小的副作用。因此它们似乎是比苯二氮卓类药物更好的首选药物。镇静抗抑郁药虽然催眠作用较弱,但可诱导入睡和维持睡眠,副作用更少,因此在老年患者中更具吸引力,因为他们比年轻患者更容易出现跌倒、混淆和谵妄等风险。静脉镇静是一种在ICU中使用的方法,有助于促进危重症患者的睡眠。然而,应避免过度镇静,因为它可能会增加ICU住院时间、机械通气时间和后续的神经认知和心理障碍风险。在静脉注射药物中,异丙酚和苯二氮卓类药物已经使用多年,但最近右美托咪定显示出作为替代品的前景。相对于苯二氮卓类药物,它的使用与减少谵妄、高血压和接受机械通气的时间有关。然而,最近一项对机械通气脓毒症患者的研究显示,右美托咪定和异丙酚镇静患者的预后没有差异。

政策  

在政策/制度层面,需要制定结合多方面的方案,旨在改善睡眠并减少使用安眠药物,且满足患者睡眠需求。一些机构已经成功地实施了这些方案,为临床实践提供了初步支持。这些操作和方案通常需要机构内文化和行为变革,并努力确保依从性。最有效的策略可能涉及创建有助于睡眠的住院环境,并进行医师和护理人员的教育和反馈。将睡眠情况纳入ERAS方案中将是一个有用的、树立榜样的方法。制定和实施这些方案的一个前提是建立方法,以确保依从性,包括追踪和在不可避免出现困难时进行更改。

另一个机构层面的考虑是推动医院设计的创新和改进,包括有利于放置和移动的平面图,从而最好地惠及病人的睡眠。

最后,睡眠应该与患者护理效果和质量的评估相结合。这种方法将促进回顾性评判,并推动改进和制定进一步措施,以解决这一普遍性的问题。

医疗团队的每个成员都在改善患者医院内的睡眠方面发挥着作用。如果要有效地解决睡眠障碍并实施促进睡眠的策略,就需要采取多学科的方法。这需要各个层面上医疗团队之间的合作,包括医院领导和员工。

目前文献的局限性  

当前对住院患者睡眠的相关知识还存在着严重不足,需要进一步探究。这包括评估、后果的评价以及治疗方面的不足。

关于评估睡眠质量,尚未确认一种金标准工具。研究采用了不同的方法,包括自我报告症状、问卷调查、睡眠日志、体动计量仪以及床旁多导睡眠检查等。问卷调查补充了廉价、易获取且可解释的客观指标测量,例如体动计量,似乎对于普通睡眠质量和时长的评估是有前途的。便携式的三级甚至四级呼吸参数监测(例如血氧饱和度、口鼻气流和胸部运动)在睡眠期间是表征睡眠呼吸紊乱的被广泛接受的手段,比起更昂贵、需要更多资源的多导睡眠检查更为简单。但这些工具许多都不是针对住院患者。此外,在临床住院实践中,哪种工具最为可行、准确和相关,需要在考虑到特定睡眠问题(如睡眠时长、质量或时机,或特定睡眠障碍的研究)的情况下予以确定。

研究睡眠紊乱和/或剥夺后果的许多文献都是从门诊或人为创造的实验条件中推导出的。虽然这些结果可能适用于住院患者,但缺乏住院的“实际数据”来证实其适用性。

此外,研究医院内改善睡眠的干预措施的相关文献由于缺乏对照组或缺乏盲法评定治疗效果、单一干预不足以产生有意义的影响,或使用自我报告或替代结果而不是具有重要临床影响的客观临床结果。

未来方向  

目前,关于如何评估和管理住院患者的睡眠,尚无共识或循证指南可供参考。睡眠质量和时长很少被考虑在ERAS或其他最佳实践指南中。然而如上所述,很多住院患者睡眠质量不佳,有大量证据支持这一点。因此,需要进一步研究如何评估睡眠问题对患者的影响,并为医务人员提供准确的指导(表4)。此外,需要更高质量的数据来确定最具临床效果、经济效益和安全性的干预措施,从而为机构引入和强制执行系统性方案提供充分的支持。这需要进一步研究医院的睡眠实践和问题,重视对干预措施的控制、采用可能的盲法、以及更多使用客观的结果来支持主观的评估措施。

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结论  

医院和医疗健康提供者有责任尽可能地提供适当的治疗先决条件。累积的证据表明,这些先决条件包括充足的患者睡眠时间和质量。许多研究已经记录下住院患者睡眠方面的不足之处,许多地方仍未得到解决。这些不足反映了对患者睡眠的忽视,这在许多相关指南中也得到了证实,例如ERAS方案中没有提及。越来越多的文献支持需更加重视患者的睡眠,这既是为了患者的直接利益,也是为了患者住院后的健康。

麻醉和睡眠医学协会呼吁对这个问题进行系统性变革。需要采取的措施包括将患者睡眠优化纳入围手术期和普通患者护理准则的目标中,包括ERAS方案。这些步骤应该配合进一步研究住院对睡眠的影响、低质量睡眠对住院后健康结果的影响以及评估改进睡眠的干预措施。这些考虑因素既适用于患者睡眠的一般问题,也适用于在医院环境中管理特定睡眠障碍的情况。

编译:陈海燕

审校:汪乐天  

原始文献:Hillman DR, Carlucci M, Charchaflieh JG, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine Position Paper on Patient Sleep During Hospitalization. Anesth Analg. 2023 Apr 1;136(4):814-824.

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